Aansprakelijkheid particulier

Schade melden

Polisnummer*

Het polisnummer ontbreekt

Naam assurantie tussenpersoon

Ongeldige invoer

Verzekeringnemer

Voornaam*

De voornaam ontbreekt

Achternaam*

De achternaam ontbreekt

Postcode*

De postcode ontbreekt

Straatnaam*

Ongeldige invoer

Straatnaam

Ongeldige invoer

Huisnummer*

Het huisnummer ontbreekt

Woonplaats*

De woonplaats ontbreekt

Telefoonnummer 1*

Het telefoonnummer ontbreekt

Telefoonnummer 2

Het telefoonnummer ontbreekt

Geslacht

Man
Vrouw Ongeldige invoer

Geboortedatum

Ongeldige invoer

IBAN/Rekeningnummer*

Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct

Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.

Bijlagen

Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

Ik stuur correspondentie na per post Ongeldige invoer

Stuur uw bijlagen naar:

Afdeling Schade
Postbus 1097
5602 BB Eindhoven

Bijlage soort

Ongeldige invoer

Bestand

Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.

Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB

Nog een bijlage?

Nee
Ja Ongeldige invoer

Bijlage soort

Ongeldige invoer

Bestand

Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.

Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB

Nog een bijlage?

Nee
Ja Ongeldige invoer

Bijlage soort

Ongeldige invoer

Bestand

Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.

Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB

Ondertekening

Aldus naar waarheid ingevuld:

Datum

Ongeldige invoer

Plaats*

De plaats ontbreekt

Volledige naam*

De naam ontbreekt

E-mailadres*

Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist

Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.